Deliver-Care                            Projektflyer 

Delegation und Vernetzung von chronisch-entzündlichen Erkrankungen

Die Medizinischen Fachangestellten (MFA) sind laut Statistischem Bundesamt die zweitgrößte Gruppe unter den Fachberufen im Gesundheitswesen. Im Auftrag der Ärztekammern entwickelt die Bundesärztekammer seit vielen Jahren Muster-Curricula für eine spezialisierte zusätzliche Qualifikation von MFAs. Die Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen erfordert ein multidisziplinäres Team aus ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern.

In Deutschland wird bei den nichtärztlichen Partnern auf Ernährungsberater, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialberater etc. verwiesen. Die MFAs werden oftmals, trotz spezialisierter Zusatzqualifikation, nicht dazugezählt. Während die Delegation von ärztlichen Tätigkeiten an nichtärztliches Personal mit Versorgungsassistenten in der Hausarztpraxis (VERAH) und Nicht-ärztlichen Praxisassistenten (NÄPA) bereits etabliert ist, gehört ein strukturierter Ansatz zum Einsatz einer MFA in der fachärztlichen Versorgung derzeit noch nicht zum Versorgungsalltag. Zusätzlich besteht auf Seiten der Ärzte eine große Unsicherheit in Bezug auf die rechtlichen Rahmenbedingungen. Darüber hinaus fehlt eine Abrechnungsmöglichkeit im Rahmen der Regelversorgung über die gesetzlichen Krankenkassen.

Komplexe Krankheitsbilder mit hohem Versorgungsaufwand

Bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen handelt es sich um komplexe Krankheitsbilder mit einem hohen Versorgungsaufwand. Systemische bzw. organspezifische chronische Entzündungen können u.a. zu Erkrankungen des Verdauungssystems (z.B. Morbus Crohn), des Bewegungsapparates (z.B. Rheumatoide Arthritis) oder der Haut (z.B. Psoriasis) führen. Studien haben aufgezeigt, dass die schweren chronischen Erkrankungen eine bessere Prognose haben, wenn sie früh diagnostiziert und dann schnell durch eine wirksame und konsequente Therapie unter Kontrolle gebracht werden. So können irreversible Organschäden, Gelenkdestruktionen und Komplikationen wie Hospitalisationen und Operationen vermieden werden. Dazu sind im Anfangsstadium der Erkrankungen engmaschige Kontrolluntersuchungen notwendig. Diese sind derzeit angesichts des hohen zeitlichen Aufwands und der knappen ärztlichen Ressourcen derzeit aber nicht zu gewährleisten. Das Einbinden einer MFA in das multidisziplinäre Team ist unausweichlich, um dem hohen Betreuungsaufwand und vor allem den Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden. Die Delegation von ärztlichen Leistungen zur Erreichung einer engmaschigen Verlaufskontrolle oder Erfassen von Komorbiditäten sowie Vermeidung von einer immer größer werdenden Unterversorgung ist ein wichtiger Schritt.

Im Rahmen des Projektes Deliver-Care sollen delegierbare ärztliche Leistungen durch eine im Rahmen einer strukturierten Weiterbildung qualifizierten MFA in den Bereichen Rheumatologie, Dermatologie und Gastroenterologie durchgeführt werden. Die MFA betreut dabei primär vom Arzt diagnostizierte Patienten in einer eigenen Sprechstunde unter klar definierten Rahmenbedingungen weiter. Die Vorschläge der MFA werden im Anschluss an die Sprechstunde von dem Facharzt mit dem Patienten besprochen. Dieser Arztkontakt wird sich in der Regel nur auf eine kurze Besprechung der eventuell noch offenen Fragen beschränken, kann aber angepasst an den Krankheitsstatus des Patienten auch eine komplette Untersuchung beinhalten.

Projektziel

Ziel dieses Projektes ist nun die Entwicklung eines Disziplin-übergreifenden generischen Modells für Delegation von ärztlichen Tätigkeiten an medizinische Fachangestellte bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen in der ambulanten Versorgung. Das generische Modell wird jeweils durch fachspezifische Erfordernisse erweitert und soll einen tragfähigen strukturellen Rahmen bieten. Implementierungsprozesse benötigen aufgrund ihrer Komplexität/Barrieren/Vorbehalte ja meist mehr Aufwand als die Entwicklung von Innovationen und Interventionen selbst. Für eine erfolgreiche Umsetzung neuer, innovativer Strukturen und Prozesse in den Versorgungsalltag ist die Erhebung belastbarer Daten und Generierung von Evidenz nur der erste Schritt. Um die spätere Implementierung einer MFA-Sprechstunde in die tägliche Praxis vorzubereiten, wird zusätzlich die Akzeptanz, Bereitschaft zur Einführung, Angemessenheit der Maßnahmen, Durchführbarkeit, Arbeitszufriedenheit etc. der beteiligten Fachärzte und MFAs umfassend erhoben.

Die Einführung von MFA-Sprechstunden in die tägliche Praxis wird zusätzlich ja auch langfristig nur funktionieren, wenn für die Leistung der MFA/RFA eine EBM-Ziffer generiert wird. Um das Optimierungspotenzial der neuen Versorgungsform im Fachärztebereich zu zeigen, wird im Rahmen dieses Projektes ein mathematisches Modell zur ökonomischen Betrachtung der neuen Versorgungsform aus verschiedenen Perspektiven erstellt.

Inhalte

STUDIE

• Effektivität MFA-Sprechstunde in der Rheumatologie, Dermatologie, Gastroenterologie
• Primärer Endpunkt: Krankheitsaktivität

IMPLEMENTIERUNG

• Erfassen von Barrieren
• Erstellen von Handbüchern, Checklisten, etc.

VERGÜTUNG

• Erarbeiten von Optimierungsmodellen
• Ziel: EBM-Ziffer

• Erfassen von Barrieren
• Erstellen von Handbüchern, Checklisten, etc.

VERNETZUNG

• Gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen
• Bildung von Teams

Projektpartner

Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Immunologie und Rheumatologie
Prof. Dr. med. Torsten Witte / Dr. Kirsten Hoeper (KF)
Projektentwicklung, Projektmanagement, Rekrutierung der Leistungserbringer, Controlling Rekrutierung Patienten, Vergütung- & Vertragskonzeption, Abrechnung Leistungserbringer


Regionales Kooperatives Rheumazentrum e.V.
Dr. Kirsten Hoeper (KP)
Projektentwicklung und Durchführung Finanzierungsmodell, Kontaktaufnahme zur Umsetzung der Finanzierung mit den entsprechenden Gremien, Unterstützung Planung und Durchführung qualitative Studie


Leibniz Universität Hannover, Center for Health Economics Research Hannover (CHERH)
Dr. Jan Zeidler (KP)
Projektentwicklung und Durchführung qualitative Studie und Routinedatenanalyse


AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Vorstand Jan Seeger (KP)
Unterstützung bei der Projektentwicklung Finanzierungsmodell, Bereitstellung von Routinedaten, Beratung in Sozialversicherungs- sowie Sozial- und Standesrechtlichen Fragen, Mitwirkung bei der Erstellung der Kooperationsverträge


Institut für angewandte Versorgungsforschung GmbH (INAV)
Prof. Volker Amelung (KP)
Erstellung des Evaluationskonzeptes, Durchführung der Datenauswertung, Support Antragstellung, Projektentwicklung und -begleitung


Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen
Mark Barjenbruch (KoP)
Unterstützung bei der Projektentwicklung Finanzierungsmodell


BDRh / NDEH
Dr. H-G. Pott / Dr. F. Schenck (KoP)
Unterstützung Rekrutierung Leistungserbringer, Unterstützung bei der Umsetzung nach Projektende


Fachverbände / Assistenzpersonal
Ulrike Erstling / Petra Hartmann / Ines Baeblich (KoP)
Unterstützung Rekrutierung Leistungserbringer, Beratung Praxen bei der Durchführung, Schulung der Teilnehmer, Unterstützung Erstellung Checklisten und Handbücher


University of the West of England, Bristol
Dr. Mwidimi Ndosi (KoP)
Beratung bei der Konzeption der telefon-Helpline für Patienten, Beratung qualitative Studie zur Umsetzung der MFA-Sprechstunde in der Praxis nach Projektende


EULAR Task Force „Role of the nurse in Rheumatology“
Dr. Yvonne van Eijk-Hustings (KoP)
Prozessberatung Umsetzung MFA-Sprechstunde



KF = Konsortialführung, KP = Konsortialpartner, KoP = Kooperationspartner, BDRh = Berufsverband Deutscher Rheumatologen, NEDH = Netz entzündlicher Dermatosen Hannover, EULAR = European League Against Rheumatism



Wir erwarten, dass die neue Versorgungsform durch eine effektivere Nutzung der vorhandenen Ressourcen einen besseren Zugang in das System und einen starken patientenzentrierten Ansatz der Versorgung schafft, zu einer besseren Kontrolle der Krankheitsaktivität und damit höheren Patientenzufriedenheit führt, und nicht zuletzt auch das Berufsbild der MFA durch neue Karrierewege vielseitiger und attraktiver macht.


Dr. Kirsten Hoeper, Prof. Torsten Witte

Publikationen

ÄrzteZeitung 5. März 2021

Rheuma-VOR

Bei dem neuen Versorgungsnetzwerk Rheuma-VOR geht es um die frühzeitige Erkennung entzündlicher rheumatischer Erkrankungen und die zeitnahe Weiterbehandlung, insbesondere durch Rheumatologen. Hausärzte, Dermatologen und Orthopäden spielen bei der frühzeitigen Erkennung eine besondere Rolle, da sie meist die erste Anlaufstelle für Patienten sind.

• Neuerkrankung
• Erstvorstellung beim Rheumatologen

Rheumatoide Arthritis

• Schmerzhafte Gelenkschwellung von mehreren Gelenken (Bitte Anzahl dokumentieren)
• Erhöhtes CRP ODER BSG
• Dauer > 6 Wochen, aber < 1 Jahr

Spondylarthritis

• LWS-Rückenschmerzen > 12 Wochen
• Auftreten in Ruhe / nachts
• Besserung bei Bewegung
• Erstmanifestation vor 40. Lebensjahr

Psoriasisarthritis

• Nachweis einer Psoriasis
• Schmerzhafte Gelenkschwellung von mehreren Gelenken (Bitte Anzahl dokumentieren)
• Erhöhtes CRP ODER BSG
• Dauer > 6 Wochen, aber < 1 Jahr

Ablauf Rheuma-VOR

Sobald bei einem Patienten ab 18 Jahren mit Wohnsitz in Niedersachsen der Verdacht auf das Vorliegen einer dieser Erkrankungen besteht, wird eine Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutentnahme sowie Laboruntersuchung durchgeführt. Diese Leistungen sind Bestandteil der EBM-Abrechnung. Weisen die Untersuchungsergebnisse auf das Vorliegen einer der drei Erkrankungen hin, erfolgt die Dokumentation der Untersuchungsergebnisse auf dem entsprechenden krankheitsspezifischen Screening-Bogen sowie eine kurze Information des Patienten über das Projekt „Rheuma-VOR“. Anschließend übermittelt die Praxis den vom Versicherten unterzeichneten Screening-Bogen per Fax an die Rheuma-VOR-Koordinationszentrale. Sind die Einschlusskriterien für eine dringliche Vorstellung erfüllt, vermittelt die Rheuma-VORKoordinationszentrale einen Termin bei einem Rheumatologen innerhalb von 2 bis maximal 4 Wochen. Der Versicherte erhält eine Kopie des Screening-Bogens. Sind die Einschlusskriterien für eine dringliche Vorstellung bei einem Rheumatologen nicht erfüllt, erhält der Zuweiser zeitnah eine Rückmeldung. Der Rheumatologe informiert den überweisenden Arzt.

Weitere Informationen

Für den Arzt

Für den Patienten

MTX

Anhand der deutschen Leitlinie zur Therapie der rheumatoiden Arthritis sollten neu diagnostizierte Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, mit dem Medikament Methotrexat (MTX) behandelt werden. Bevor bei einem unzureichenden Ansprechen auf MTX andere Medikamente, insbesondere Biologika, verordnet werden, sollte die Dosierung des MTX auf bis zu 25 mg/Woche erhöht und die Applikation subcutan erfolgen.

In dem Projekt, das in Kooperation mit der AOK Niedersachsen und mit Dr. Jan Zeidler, Geschäftsführer und Forschungsleiter Gesundheitsökonomie, Center for Health Economics Research Hannover (CHERH) erfolgt, wird untersucht, ob diese Leitlinie in Niedersachsen angewendet wird. Dazu werden mit Hilfe von Daten der AOK alle RA-Patienten erfasst, die mit Biologika behandelt werden. Anschließend wird überprüft, wie hoch die höchste verordnete MTX-Dosierung vor Beginn der Biologika-Therapie war, und ob die Verordnung einer subcutanen Applikation des MTX erfolgte.

ERFASS

Chronisch entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind häufig. Etwa 2% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland, also etwa 1,5 Mio., sind z.B. von einer rheumatoiden Arthritis (RA), ankylosierenden Spondylitis (AS) oder Psoriasis-Arthritis (PsA) betroffen. Die rheumatologische Versorgung in Deutschland steht jedoch vor großen Herausforderungen. Einerseits haben die Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen deutliche Fortschritte gebracht, insbesondere auf dem Gebiet der RA, wo sich bei rechtzeitiger Erkennung und konsequenter Therapie ein Zustand der Symptom- und Beschwerdefreiheit (Remission) erreichen lässt.

Andererseits ist die Voraussetzung für das Erlangen einer Remission oder zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität eine gute und flächendeckende Versorgung mit Rheumatologen, die derzeit in Deutschland nicht gegeben ist. Im Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur „Versorgungsqualität in der Rheumatologie – Update 2016“ von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland wurde der Bedarf an Rheumatologen auf 1 internistischen Rheumatologen auf 50.000 erwachsene Einwohner geschätzt. Es wurde ein Bedarf von bundesweit 1350 Rheumatologen in Vollzeit in der ambulanten Versorgung ermittelt. Derzeit wird mit der aktuellen Zahl an Rheumatologen nur etwa die Hälfte des im Memorandum ermittelten Versorgungsbedarfs gedeckt (795 Vollzeitstellen). Es besteht also eine Unterversorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die sich in einer suboptimalen Erreichung von Therapiezielen äußert.

Dies ist jedoch nicht nur durch die relativ geringe Zahl von rheumatologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten bedingt, sondern auch durch eine Fehlallokation der Kapazitäten der Fachärzte. Diese Kapazitäten werden durch Routinearbeiten, Dokumentationen etc. gebunden, die ohne Qualitätsminderung durch qualifizierte Rheumatologische Fachassistenz (RFA) durchgeführt werden könnten. Um diese Defizite auszugleichen, wird die Delegation von Tätigkeiten an nichtärztliches Praxispersonal seit längerem als eine Möglichkeit diskutiert, die Versorgungsqualität zu erhöhen und zugleich arztentlastende Strukturen zu schaffen.

In anderen Ländern in Europa, z.B. Skandinavien, Großbritannien und den Niederlanden hat sich bereits durchgesetzt, dass die Rheumatologen einen Teil der Routinetätigkeiten an eine speziell ausgebildete Fachkraft delegieren. Diese Tätigkeiten umfassen u.a. Befragungen zu den derzeitigen Symptomen, Vorkommnisse in der Zwischenzeit, Verträglichkeit der Medikamente und Beratungen zu dieser veränderten Lebenssituation.

Zweck der Studie ERFASS ist es nun zunächst herauszufinden, ob die zusätzliche Betreuung durch eine speziell geschulte Rheumatologische Fachassistenz im Rahmen einer RFA-Sprechstunde die Versorgung von Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung optimieren kann.

Studiendesign

Es handelt sich um eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, multizentrische, pragmatische Studie zur Erhebung der Effektivität der RFA-Sprechstunde.

Wie läuft die Studie ab?

Nach einer Aufklärung und einem schriftlichen Einverständnis wird per Zufall festgelegt, ob der Patient zusätzlich durch eine RFA versorgt wird (Interventionsgruppe) oder nicht (Kontrollgruppe). Hierzu wird ein verschlossener, versiegelter Umschlag aus dem Topf für die betreuende Praxis gezogen. Die Studie wird über ein Jahr laufen.

Sollte der Patient der Interventionsgruppe zugeteilt sein, wird der erste Termin nach 4-6 Wochen durch die RFA durchgeführt. Die RFA führt eine strukturierte Erhebung der derzeitigen Symptome und Verträglichkeit der Medikamente durch. Vorkommnisse in der Zwischenzeit wie Erkrankungen, aber auch Probleme jeglicher Art können besprochen werden. Zusätzlich untersucht die RFA die Gelenke. Die RFA bespricht die Befunde im Anschluss mit dem betreuenden Rheumatologen. Wenn erforderlich, wird der Patient selbstverständlich dem Rheumatologen vorgestellt. Die Termine nach drei und neun Monaten finden ebenfalls zunächst bei der RFA statt. Im Anschluss wird der Patient den Termin bei dem Rheumatologen haben. Die Länge der RFA-Sprechstunde ist für 30 Minuten geplant. Die Länge des Termins beim Arzt richtet sich nach Ihren Befunden und den Bedürfnissen des Patienten und liegt ca. bei 5 - 15 Minuten. Die Termine nach sechs und zwölf Monaten werden ausschließlich durch den Rheumatologen durchgeführt.

Sollten der Patient der Kontrollgruppe zugeteilt sein, finden alle Termine ausschließlich bei dem betreuenden Rheumatologen statt.

Unabhängig davon, welcher Gruppe der Patient zugeteilt wurde, bitten wir die Patienten zu jedem Termin, verschiedene Fragebögen zu folgenden Themen auszufüllen:

• Krankheitsaktivität
• Patientenzufriedenheit
• Funktionsfähigkeit
• Arbeitsunfähigkeit
• Depression/Angst
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität
• Krankheitsbewältigung

Nutzen der Studie

Alle Patienten füllen die gleichen Fragebögen zu festgelegten Zeitpunkten aus. So soll nach Ende der Studie verglichen werden, ob die RFA-Sprechstunde zu einer vergleichbaren Versorgungsqualität führt, wie die ausschließliche Sprechstunde bei einem Rheumatologen. Auf der einen Seite soll dies dazu beitragen, dass die Patienten die Möglichkeit bekommen, eine umfassendere Betreuung und Beratung zu bekommen. Auf der anderen Seite sollen die arztentlastenden Strukturen dazu führen, dass mehr Patienten einen schnelleren Weg zum Rheumatologen finden. Die RFA-Sprechstunde stellt ein zusätzliches Angebot dar und soll nicht den Arzt ersetzen. Der Arztkontakt findet nach wie vor im 3-monatigen Abstand statt.

Derartige Studien sind notwendig, um Erkenntnisse über bereits bewährte Verfahren und Abläufe im Versorgungsalltag zu gewinnen sowie die Wirksamkeit von neuen Prozessen nachzuweisen.

Publikationen

RMD Open 2021