Projekte

MTX

Anhand der deutschen Leitlinie zur Therapie der rheumatoiden Arthritis sollten neu diagnostizierte Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, mit dem Medikament Methotrexat (MTX) behandelt werden. Bevor bei einem unzureichenden Ansprechen auf MTX andere Medikamente, insbesondere Biologika, verordnet werden, sollte die Dosierung des MTX auf bis zu 25 mg/Woche erhöht und die Applikation subcutan erfolgen.

In dem Projekt, das in Kooperation mit der AOK Niedersachsen und mit Dr. Jan Zeidler, Geschäftsführer und Forschungsleiter Gesundheitsökonomie, Center for Health Economics Research Hannover (CHERH) erfolgt, wird untersucht, ob diese Leitlinie in Niedersachsen angewendet wird. Dazu werden mit Hilfe von Daten der AOK alle RA-Patienten erfasst, die mit Biologika behandelt werden. Anschließend wird überprüft, wie hoch die höchste verordnete MTX-Dosierung vor Beginn der Biologika-Therapie war, und ob die Verordnung einer subcutanen Applikation des MTX erfolgte.

RZA

Die Riesenzellarteriitis ist die häufigste Vaskulitis, deren Inzidenz in Europa bei ca. 5-30 Fälle pro 100.000 Einwohner mit einem Alter > 50 Jahre beträgt. Die Polymyalgia rheumatica gilt als Abortivform der Riesenzellarteriitis und soll sogar noch ca. 6mal häufiger sein. Ca. die Hälfte der Patienten mit Riesenzellarteriitis (RZA) leidet zusätzlich an einerPolymyalgia rheumatica (PMR), die andere Hälfte alleine an der Vaskulitis.

In einer früheren Registeruntersuchung aus Schleswig-Holstein wurde die Inzidenz der Riesenzellarteriitis (RZA) mit 3 Fälle pro 100.000 Einwohner mit einem Alter > 50 Jahre als auffallend niedrig berechnet. Im Nachbarland Dänemark war die Inzidenz dagegen in einer anderen Studie sechsmal so hoch. Mit Hilfe von Daten der KV Niedersachsen wird in dem Projekt die Inzidenz der Riesenzellarteriitis alleine, der RZA in Kombination mit der PMR und der PMR alleine berechnet. Allerdings können wir nur auf Daten von Rheumatologen, nicht aber von anderen Kollegen (z.B. Hausärzte, Augenärzte, Neurologen) zurückgreifen.

Anhand der ersten Auswertungen können wir die Literaturdaten bestätigen: Auch in Niedersachsen leidet jeder zweite Patient mit einer RZA zusätzlich an einer PMR, und die PMR ist ca. sechsmal häufiger als die RZA. Die Inzidenz der RZA ist dagegen in unserer Untersuchung trotz nicht kompletter Auswertung der Diagnosen aller ärztlichen Fachrichtungen doppelt so hoch wie in der früheren Registerstudie, so dass die Auswertung von Daten der KV für die Errechnung der Inzidenz von Erkrankungen sehr gut geeignet ist.

ERFASS

Chronisch entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind häufig. Etwa 2% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland, also etwa 1,5 Mio., sind z.B. von einer rheumatoiden Arthritis (RA), ankylosierenden Spondylitis (AS) oder Psoriasis-Arthritis (PsA) betroffen. Die rheumatologische Versorgung in Deutschland steht jedoch vor großen Herausforderungen. Einerseits haben die Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen deutliche Fortschritte gebracht, insbesondere auf dem Gebiet der RA, wo sich bei rechtzeitiger Erkennung und konsequenter Therapie ein Zustand der Symptom- und Beschwerdefreiheit (Remission) erreichen lässt.

Andererseits ist die Voraussetzung für das Erlangen einer Remission oder zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität eine gute und flächendeckende Versorgung mit Rheumatologen, die derzeit in Deutschland nicht gegeben ist. Im Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur „Versorgungsqualität in der Rheumatologie – Update 2016“ von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland wurde der Bedarf an Rheumatologen auf 1 internistischen Rheumatologen auf 50.000 erwachsene Einwohner geschätzt. Es wurde ein Bedarf von bundesweit 1350 Rheumatologen in Vollzeit in der ambulanten Versorgung ermittelt. Derzeit wird mit der aktuellen Zahl an Rheumatologen nur etwa die Hälfte des im Memorandum ermittelten Versorgungsbedarfs gedeckt (795 Vollzeitstellen). Es besteht also eine Unterversorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die sich in einer suboptimalen Erreichung von Therapiezielen äußert.

Dies ist jedoch nicht nur durch die relativ geringe Zahl von rheumatologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten bedingt, sondern auch durch eine Fehlallokation der Kapazitäten der Fachärzte. Diese Kapazitäten werden durch Routinearbeiten, Dokumentationen etc. gebunden, die ohne Qualitätsminderung durch qualifizierte rheumatologische Fachassistentinnen (RFA) durchgeführt werden könnten. Um diese Defizite auszugleichen, wird die Delegation von Tätigkeiten an nichtärztliches Praxispersonal seit längerem als eine Möglichkeit diskutiert, die Versorgungsqualität zu erhöhen und zugleich arztentlastende Strukturen zu schaffen.

In anderen Ländern in Europa, z.B. Skandinavien, Großbritannien und den Niederlanden hat sich bereits durchgesetzt, dass die Rheumatologen einen Teil der Routinetätigkeiten an eine speziell ausgebildete Fachkraft delegieren. Diese Tätigkeiten umfassen u.a. Befragungen zu den derzeitigen Symptomen, Vorkommnisse in der Zwischenzeit, Verträglichkeit der Medikamente und Beratungen zu dieser veränderten Lebenssituation.

Zweck der Studie ERFASS ist es nun zunächst herauszufinden, ob die zusätzliche Betreuung durch eine speziell geschulte rheumatologische Fachassistenz im Rahmen einer RFA-Sprechstunde die Versorgung von Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung optimieren kann.

Studiendesign

Es handelt sich um eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, multizentrische, pragmatische Studie zur Erhebung der Effektivität der RFA-Sprechstunde.

Wie läuft die Studie ab?

Nach einer Aufklärung und einem schriftlichen Einverständnis wird per Zufall festgelegt, ob der Patient zusätzlich durch eine RFA versorgt wird (Interventionsgruppe) oder nicht (Kontrollgruppe). Hierzu wird ein verschlossener, versiegelter Umschlag aus dem Topf für die betreuende Praxis gezogen. Die Studie wird über ein Jahr laufen.

Sollte der Patient der Interventionsgruppe zugeteilt sein, wird der erste Termin nach 4-6 Wochen durch die RFA durchgeführt. Die RFA führt eine strukturierte Erhebung der derzeitigen Symptome und Verträglichkeit der Medikamente durch. Vorkommnisse in der Zwischenzeit wie Erkrankungen, aber auch Probleme jeglicher Art können besprochen werden. Zusätzlich untersucht die RFA die Gelenke. Die RFA bespricht die Befunde im Anschluss mit dem betreuenden Rheumatologen. Wenn erforderlich, wird der Patient selbstverständlich dem Rheumatologen vorgestellt. Die Termine nach drei und neun Monaten finden ebenfalls zunächst bei der RFA statt. Im Anschluss wird der Patient den Termin bei dem Rheumatologen haben. Die Länge der RFA-Sprechstunde ist für 30 Minuten geplant. Die Länge des Termins beim Arzt richtet sich nach Ihren Befunden und den Bedürfnissen des Patienten und liegt ca. bei 5 - 15 Minuten. Die Termine nach sechs und zwölf Monaten werden ausschließlich durch den Rheumatologen durchgeführt.

Sollten der Patient der Kontrollgruppe zugeteilt sein, finden alle Termine ausschließlich bei dem betreuenden Rheumatologen statt.

Unabhängig davon, welcher Gruppe der Patient zugeteilt wurde, bitten wir die Patienten zu jedem Termin, verschiedene Fragebögen zu folgenden Themen auszufüllen:
  • Krankheitsaktivität
  • Patientenzufriedenheit
  • Funktionsfähigkeit
  • Arbeitsunfähigkeit
  • Depression/Angst
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität
  • Krankheitsbewältigung

Nutzen der Studie

Alle Patienten füllen die gleichen Fragebögen zu festgelegten Zeitpunkten aus. So soll nach Ende der Studie verglichen werden, ob die RFA-Sprechstunde zu einer vergleichbaren Versorgungsqualität führt, wie die ausschließliche Sprechstunde bei einem Rheumatologen. Auf der einen Seite soll dies dazu beitragen, dass die Patienten die Möglichkeit bekommen, eine umfassendere Betreuung und Beratung zu bekommen. Auf der anderen Seite sollen die arztentlastenden Strukturen dazu führen, dass mehr Patienten einen schnelleren Weg zum Rheumatologen finden. Die RFA-Sprechstunde stellt ein zusätzliches Angebot dar und soll nicht den Arzt ersetzen. Der Arztkontakt findet nach wie vor im 3-monatigen Abstand statt.

Derartige Studien sind notwendig, um Erkenntnisse über bereits bewährte Verfahren und Abläufe im Versorgungsalltag zu gewinnen sowie die Wirksamkeit von neuen Prozessen nachzuweisen.